Formulář

Formulář pro nahlášení předsudečného (nenávistného) útoku

Předsudečné útoky jsou velmi závažné a často zůstávají stranou pozornosti. Jsme rádi, že jste se rozhodli toto změnit, ať už jste byli sami napadeni, anebo jste se o útoku dozvěděli jinak. Naše organizace se snaží předsudečné násilí mapovat a pomáhat jeho obětem. Vámi nahlášené napadení bereme vážně. Pokud budete chtít, ozveme se Vám do tří pracovních dní zpět a probereme možná řešení Vašeho problému. Pokud se s námi chcete spojit dříve, zavolejte na naši telefonní linku: +420 773 177 636. Informace, které nám poskytnete, jsou důvěrné. Kromě zaměstnanců In IUSTITIA k nim nikdo jiný nebude mít přístup.

Povinná část

Jaká byla vaše role při útoku nebo v jaké pozici jste se o něm dozvěděl/a? Prosím vyberte jednu z následujících možností:

Upřesněte prosím vaši roli v útoku nebo informaci, jak jste se o útoku dozvěděli:

Prosím upřesněte, kvůli jaké národnosti či etnické etnicitě pachatel zaútočil. Prosím vyberte jednu z uvedených možností:

Prosím upřesněte, kvůli jaké národnosti či etnicitě pachatel zaútočil:

Prosím upřesněte, kvůli jaké sexuální orientaci či genderové identitě pachatel zaútočil. Prosím vyberte jednu z uvedených možností:

Prosím upřesněte, kvůli jaké sexuální orientaci či genderové identitě pachatel zaútočil:

Prosím upřesněte, kvůli jakému náboženství či vyznání pachatel zaútočil. Prosím vyberte jednu z uvedených možností:

Prosím upřesněte, kvůli jakému náboženství či vyznání pachatel zaútočil:

Jakým způsobem byl útok proveden?

Prosím upřesněte, o jaký slovní útok se jednalo:

Osobní (nadávky tváří v tvář)

Email nebo dopis

Telefon

Prosím upřesněte, o jaký slovní útok se jednalo:

Prosím upřesněte, o jaké zastrašování nebo vyhrožování se jednalo:

Osobní (nadávky tváří v tvář)

Email nebo dopis

Telefon

Prosím upřesněte, kde se graffiti objevilo:

Graffiti na náboženských budovách nebo hřbitovech

Graffiti na jiných budovách

Prosím upřesněte, zda byl fyzický útok proveden se zbraní anebo beze zbraně. Za zbraň považujte jakoukoli věc, kterou pachatel použil k útoku.

Se zbraní

Beze zbraně

Popište prosím podrobně předsudečný útok. Pokuste se odpovědět na následující otázky: KDO byl napadený a kým? KDE, KDY a JAK došlo k napadení? PROČ došlo k napadení (z jakého důvodu útočník útočil)? A JAKÉ mělo napadení NÁSLEDKY?

Uveďte prosím datum útoku. Pokud se jedná o opakované útoky, uveďte prosím datum toho, který se stal naposledy.

Datum je pouze odhad

Pokud chcete, abychom Vás kontaktovali, vyplňte prosím Vaše kontaktní údaje níže:

Jméno/přezdívka:

Telefon:

E-mail:

Děkujeme Vám za odpovědi na výše uvedené otázky. Následující část formuláře je dobrovolná. Její vyplnění Vám nezabere více než pět minut. Informace o předsudečných útocích jsou velice důležité. Čím více nám jich sdělíte, tím lépe Vám budeme schopni pomoci anebo tím lépe poznáme stav předsudečného násilí v České republice. Chcete vyplnit dobrovolnou část formuláře?

ANO NE

Závěr

Bez vašeho souhlasu nemůžeme Vámi poskytnuté údaje zpracovávat a uchovávat, proto útok nebude nahlášen. Pokud jej chcete nahlásit, prosíme o zatrhnutí políčka.

Souhlasím se zpracováním a uchováváním všech uvedených údajů, včetně osobních. S těmito údaji budeme nakládat v souladu s platnou právní úpravou dle Zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů a Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679. Dozor v oblasti ochrany osobních údajů vykonává Úřad pro ochranu osobních údajů, na který se můžete obracet se svými podněty či stížnostmi.

Zpracovatelem údajů je společnost In IUSTITIA, o.p.s. (IČO 26569655, www.in-ius.cz). Vámi poskytnuté osobní údaje zpracováváme za účelem mapování předsudečného násilí v ČR. Vámi uvedené osobní a kontaktní údaje budou uchovávány po dobu dvou let v elektronické interní databázi, která je zabezpečena a mají k ní přístup pouze odpovědní pracovníci. Po uplynutí této doby budou tyto údaje smazány. Ostatní poskytnuté údaje, vztahující se k útoku, budou dále v databázi vedeny v anonymizované podobě. Vámi poskytnuté informace o útoku nepředáváme třetím osobám. Osobní údaje nikdy nezveřejňujeme. Ostatní údaje o útocích zveřejňujeme prostřednictvím různých výzkumných zpráv, které jsou dostupné na webových stránkách In IUSTITIA, případně v tištěné podobě. Tyto zprávy neumožňují identifikovat oznamovatele útoku.

Tento souhlas můžete kdykoli odvolat. Po odvolání souhlasu budou neprodleně smazány osobní a kontaktní údaje, které vedou k vaší identifikaci. Ostatní poskytnuté údaje o útoku budou následně vedeny v anonymizované podobě. Odvolání souhlasu můžete provést emailem poradna@in-ius.cz. Dále máte právo na informace, které osobní údaje o Vás zpracováváme, a máte právo požádat o jejich opravu. V neposlední řadě máte právo na výmaz osobních údajů.

Bez vašeho souhlasu nemůžeme Vámi poskytnuté údaje zpracovávat a uchovávat, proto útok nebude nahlášen. Pokud jej chcete nahlásit, prosíme o zatrhnutí políčka.

Formulář pro nahlášení předsudečného (nenávistného) útoku

Povinná část

Dobrovolná část

Poškozené osoby

Osoba 1

Osoba 2

Osoba 3

Osoba 4

Osoba 5

Osoba 6

Osoba 7

Osoba 8

Osoba 9

Osoba 10

Informace o okolnostech útoku (kdy a kde se útok stal?)

Informace o útočníkovi (kdo útočil?)

Po útoku: Co se dělo po útoku?

Závěr